Аппендицит

Аппендицит бывает острый и хронический

Острый аппендицит - это локальное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами под влиянием различных факторов. Требует неотложного хирургического лечения.

Читайте также: острый аппендицит.

Хронический аппендицит – вялотекущий процесс воспаления червеобразного отростка. При обострении может перейти в острую форму.

Читайте также: хронический аппендицит.

Этиология и патогенез

Существует несколько теорий развития этого заболевания, которые дополняют друг друга.

• Инфекционная.
• Вирусная.
• Ангионевротическая.
• Теория застоя каловых масс.
• Теория «закрытых полостей».
• Гематогенная.
• Алиментарная.
• Аллергическая.
• Нейрогенная.
• Теория тромбоза артерий.

В развитии острого аппендицита обычно участвует полимикробная флора, которая находится в кишечнике. Инфекция внедряется в стенку отростка через его просвет. Хотя иногда она попадает туда лимфогенным или гематогенным путем. Для возникновения воспаления нужен еще ряд сопутствующих факторов, таких как: застой содержимого, запоры, атония кишечника, изменение реактивности организма.

Классификация В.И. Колесова

Острый аппендицит:

1. Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) Характреизуется воспалением только серозной оболочки отростка.
2. Деструктивный. Распространение воспаления в толщу отростка. Бывает трех видов: флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Флегмонозный и гангренозный аппендицит более сложные формы. При расплавлении или некрозе участка стенки кишки, происходит прободение, то есть перфорация, вследствие которой гной из отростка попадает в брюшную полость. Это грозит распространением инфекции и развитием осложненного аппендицита.
3. Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, локальный или распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис.

Хронический аппендицит:

1. Первично-хронический. Воспаление развивается в начале заболевания, однако не приводит к острой форме.
2. Хронический рецидивирующий – периодическое повторение приступов острого аппендицита в более смазанной форме.
3. Резидуальный хронический – следствие перенесенного приступа острого аппендицита, который купировался без хирургического лечения.

Клиническая картина

Острый аппендицит

Клиника острого аппендицита может проявляться по-разному, в зависимости от формы заболевания, топографии аппендикса в брюшной полости, степени морфологических изменений в отростке, состояния реактивности организма.

Общие симптомы: слабость, тошнота, снижение аппетита, однократная рвота, которая не приносит облегчения, сухость во рту, тенезмы, задержка стула и газов, температура тела субфебрильная, вздутие живота, умеренная тахикардия.

Местные симптомы:

1. Боль. Бывает во всех случаях аппендицита. Возникает внезапно, обычно в эпигастральной или околопупочной области, затем мигрирует в правую подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливается при ходьбе, при движении, при кашле.

Уменьшается в положении – лежа на правом боку. Иногда боль становится менее выраженной или даже прекращается. Однако это не говорит о выздоровлении, а наоборот. Вследствие проникновения воспаления вглубь стенки отростка, нервные окончания разрушаются, и боль притупляется.
Локализация болей соответствует месту расположения червеобразного отростка.
2. Защитное напряжение мышц передней стенки живота. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Иногда заметна его асимметрия за счет напряженной брюшной стенки.
3. Специальные симптомы:
   • Щеткина-Блюмберга – боль при пальпации правой подвздошной области, и усиление боли при резком отнятии руки врача.
   • скольжения (симптом Воскресенского, «рубахи»). Врач натягивает рубаху пациента за нижний край, кончиками пальцев делает скользящее движение от верхнего края живота, к нижнему и обратно. Больной чувствует усиление боли при движении сверху вниз.
   • Образцова – усиление болезненности во время пальпации правой подвздошной области, при поднятии правой ноги пациента.
   • Мертенса – одновременное появление боли и рвоты, указывает на деструктивный аппендицит.

Читайте также: острый аппендицит.

Хронический аппендицит

1. Приступообразная боль, которая усиливается движении туловища и при физической нагрузке. Может быть тянущей или ноющей. В период обострения клиническая картина напоминает симптомы острого аппендицита, в более легкой форме.
2. Периодические поносы или запоры.
3. Тошнота, рвота во время приступов.
4. Температура тела не изменяется.

Читайте также: симптомы аппендицита.

Диагностика

Диагноз ставится на основании общей клинической картины, объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования. Общее состояние больных удовлетворительное. Жизненно важные функции не нарушены. При пальпации отмечается боль, обычно без иррадиации, напряжение мышц и кожная гиперестезия.

Исследования, подтверждающие острый аппендицит:

• Общий анализ крови. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости.
• Рентгенография органов брюшной полости.
• Вагинальное или ректальное исследование.
• Диагностическая лапароскопия.

Диагностика хронического аппендицита

Диагноз хронический аппендицит ставится на основании анамнеза пациента, клинической картины, и подтверждается лабораторными методами исследования. В анамнезе важно уточнить, был ли перенесенный приступ острого аппендицита.

Исследования для подтверждения хронического аппендицита:

• Общий анализ крови. Возможен незначительный лейкоцитоз.
• Ультразвуковое исследование.
• Наиболее эффективный метод - контрастная рентгенография с барием.

Дифференциальная диагностика острого и хронического аппендицита

Обычно, постановка диагноза острый аппендицит, не вызывает трудностей. Но все же их нужно дифференцировать с такими заболеваниями:

• правосторонняя базальная плевропневмония;
• базальный плеврит;
• инфаркт миокарда;
• острый панкреатит, холецистит, пиелонефрит;
• мочекаменная болезнь;
• межреберная невралгия;
• острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
• острыми заболеваниями женских внутренних половых органов.

Лечение

Консервативное лечение показано только при аппендикулярном инфильтрате. Оно включает в себя: постельный режим, диету с ограниченным количеством клетчатки, антибактериальная терапия, внутривенное введение солевых растворов для снятия интоксикации. При эффективности лечения аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 1-2 недели. Однако через 2-4 месяца больному рекомендуют провести оперативное удаление червеобразного отростка.

Основной метод лечения острого и хронического аппендицита – оперативное вмешательство. При остром аппендиците операция экстренная или срочная, при хроническом – плановая.

Предоперационная подготовка включает:

• гигиена участка кожи в месте оперативного вмешательства;
• освобождение желудка от пищи (если планово – голодный промежуток 12 часов);
• опорожнение мочевого пузыря;
• премедикация (промедол, атропин, димедрол).

Аппендэктомию возможно провести открытым доступом и лапароскопическим. Лапаротомных доступов существует множество, однако, наиболее распространенный доступ по Волковичу-Дьяконову.

Осложнения после операции

Послеоперационные осложнения бывают ранние и поздние.

Ранние осложнения со стороны раны:

• кровотечение из раны;
• гематома;
• отек мягких тканей раны;
• нагноение раны.

Ранние осложнения со стороны брюшной полости:

• внутрибрюшное кровотечение;
• инфильтрат брюшной полости;
• абсцессы;
• перитонит;
• флегмона забрюшинного пространства;
• послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.

Поздние осложнения со стороны раны:

• лигатурный свищ;
• келоидный рубец;
• послеоперационная вентральная грыжа;
• паховая грыжа;
• повреждение крупных нервных стволов.

Поздние осложнения со стороны брюшной полости:

• воспалительные опухоли илеоцекального отдела кишечника;
• поздние инфильтраты и абсцессы;
• кишечные свищи;
• спаечная болезнь;
• кишечная непроходимость.

Общие осложнения:

• тромбофлебит;
• тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов;
• пилефлебит;
• инфаркт миокарда;
• пневмония.

При своевременной постановке диагноза и оперативном лечении прогноз благоприятный. Летальность пациентов с простыми формами составляет 0.2%. Перфорации чаще всего встречаются у людей после 70 лет и у детей до 2х лет. В этих случаях летальность выше.