Аппендицит

аппендицит

Аппендиксом называется червеобразный отросток слепой кишки. Его воспаление носит название аппендицит. Острая форма - одна из самых распространенных хирургических заболеваний брюшной полости.

Первую аппендэктомию произвел английский хирург Клаудиус Аманд в 1735 году.

В брюшной полости аппендикс может находиться в различных положениях. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике и оперативном лечении.

  • тазовое (нисходящее) положение. Отросток направлен в полость малого таза;
  • медиальное – отросток находится параллельно подвздошной кишке;
  • латеральное – отросток лежит в правой боковой околоободочной борозде;
  • переднее положение – на передней поверхности слепой кишки;
  • подпеченочное (восходящее) положение – отросток направлен вверх;
  • ретроцекальное – отросток спрятан за слепой кишкой.

Аппендицит бывает острый и хронический

Острый аппендицит - это локальное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами под влиянием различных факторов. Требует неотложного хирургического лечения.

Читайте также: острый аппендицит.

Хронический аппендицит – вялотекущий процесс воспаления червеобразного отростка. При обострении может перейти в острую форму.

Читайте также: хронический аппендицит.

Этиология и патогенез

Существует несколько теорий развития этого заболевания, которые дополняют друг друга.

  • Инфекционная.
  • Вирусная.
  • Ангионевротическая.
  • Теория застоя каловых масс.
  • Теория «закрытых полостей».
  • Гематогенная.
  • Алиментарная.
  • Аллергическая.
  • Нейрогенная.
  • Теория тромбоза артерий.

В развитии острого аппендицита обычно участвует полимикробная флора, которая находится в кишечнике. Инфекция внедряется в стенку отростка через его просвет. Хотя иногда она попадает туда лимфогенным или гематогенным путем. Для возникновения воспаления нужен еще ряд сопутствующих факторов, таких как: застой содержимого, запоры, атония кишечника, изменение реактивности организма.

Классификация В.И. Колесова

Острый аппендицит:

  1. Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) Характреизуется воспалением только серозной оболочки отростка.
  2. Деструктивный. Распространение воспаления в толщу отростка. Бывает трех видов: флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Флегмонозный и гангренозный аппендицит более сложные формы. При расплавлении или некрозе участка стенки кишки, происходит прободение, то есть перфорация, вследствие которой гной из отростка попадает в брюшную полость. Это грозит распространением инфекции и развитием осложненного аппендицита.
  3. Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, локальный или распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис.

Хронический аппендицит:

  1. Первично-хронический. Воспаление развивается в начале заболевания, однако не приводит к острой форме.
  2. Хронический рецидивирующий – периодическое повторение приступов острого аппендицита в более смазанной форме.
  3. Резидуальный хронический – следствие перенесенного приступа острого аппендицита, который купировался без хирургического лечения.

Клиническая картина

Острый аппендицит

Клиника острого аппендицита может проявляться по-разному, в зависимости от формы заболевания, топографии аппендикса в брюшной полости, степени морфологических изменений в отростке, состояния реактивности организма.

Общие симптомы: слабость, тошнота, снижение аппетита, однократная рвота, которая не приносит облегчения, сухость во рту, тенезмы, задержка стула и газов, температура тела субфебрильная, вздутие живота, умеренная тахикардия.

Местные симптомы:

  1. Боль. Бывает во всех случаях аппендицита. Возникает внезапно, обычно в эпигастральной или околопупочной области, затем мигрирует в правую подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливается при ходьбе, при движении, при кашле.

  2. Уменьшается в положении – лежа на правом боку. Иногда боль становится менее выраженной или даже прекращается. Однако это не говорит о выздоровлении, а наоборот. Вследствие проникновения воспаления вглубь стенки отростка, нервные окончания разрушаются, и боль притупляется.
    Локализация болей соответствует месту расположения червеобразного отростка.
  3. Защитное напряжение мышц передней стенки живота. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Иногда заметна его асимметрия за счет напряженной брюшной стенки.
  4. Специальные симптомы:
    • Щеткина-Блюмберга – боль при пальпации правой подвздошной области, и усиление боли при резком отнятии руки врача.
    • скольжения (симптом Воскресенского, «рубахи»). Врач натягивает рубаху пациента за нижний край, кончиками пальцев делает скользящее движение от верхнего края живота, к нижнему и обратно. Больной чувствует усиление боли при движении сверху вниз.
    • Образцова – усиление болезненности во время пальпации правой подвздошной области, при поднятии правой ноги пациента.
    • Мертенса – одновременное появление боли и рвоты, указывает на деструктивный аппендицит.

Читайте также: острый аппендицит.

Хронический аппендицит

  1. Приступообразная боль, которая усиливается движении туловища и при физической нагрузке. Может быть тянущей или ноющей. В период обострения клиническая картина напоминает симптомы острого аппендицита, в более легкой форме.
  2. Периодические поносы или запоры.
  3. Тошнота, рвота во время приступов.
  4. Температура тела не изменяется.

Читайте также: симптомы аппендицита.

диагностика аппендицита

Диагностика

Диагноз ставится на основании общей клинической картины, объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования. Общее состояние больных удовлетворительное. Жизненно важные функции не нарушены. При пальпации отмечается боль, обычно без иррадиации, напряжение мышц и кожная гиперестезия.

Исследования, подтверждающие острый аппендицит:

  • Общий анализ крови. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
  • Ультразвуковое исследование брюшной полости.
  • Рентгенография органов брюшной полости.
  • Вагинальное или ректальное исследование.
  • Диагностическая лапароскопия.

Диагностика хронического аппендицита

Диагноз хронический аппендицит ставится на основании анамнеза пациента, клинической картины, и подтверждается лабораторными методами исследования. В анамнезе важно уточнить, был ли перенесенный приступ острого аппендицита.

Исследования для подтверждения хронического аппендицита:

  • Общий анализ крови. Возможен незначительный лейкоцитоз.
  • Ультразвуковое исследование.
  • Наиболее эффективный метод - контрастная рентгенография с барием.

Дифференциальная диагностика острого и хронического аппендицита

Обычно, постановка диагноза острый аппендицит, не вызывает трудностей. Но все же их нужно дифференцировать с такими заболеваниями:

  • правосторонняя базальная плевропневмония;
  • базальный плеврит;
  • инфаркт миокарда;
  • острый панкреатит, холецистит, пиелонефрит;
  • мочекаменная болезнь;
  • межреберная невралгия;
  • острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • острыми заболеваниями женских внутренних половых органов.

Лечение

Консервативное лечение показано только при аппендикулярном инфильтрате. Оно включает в себя: постельный режим, диету с ограниченным количеством клетчатки, антибактериальная терапия, внутривенное введение солевых растворов для снятия интоксикации. При эффективности лечения аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 1-2 недели. Однако через 2-4 месяца больному рекомендуют провести оперативное удаление червеобразного отростка.

Основной метод лечения острого и хронического аппендицита – оперативное вмешательство. При остром аппендиците операция экстренная или срочная, при хроническом – плановая.

Предоперационная подготовка включает:

  • гигиена участка кожи в месте оперативного вмешательства;
  • освобождение желудка от пищи (если планово – голодный промежуток 12 часов);
  • опорожнение мочевого пузыря;
  • премедикация (промедол, атропин, димедрол).

Аппендэктомию возможно провести открытым доступом и лапароскопическим. Лапаротомных доступов существует множество, однако, наиболее распространенный доступ по Волковичу-Дьяконову.

аппендицит

Осложнения после операции

Послеоперационные осложнения бывают ранние и поздние.

Ранние осложнения со стороны раны:

  • кровотечение из раны;
  • гематома;
  • отек мягких тканей раны;
  • нагноение раны.

Ранние осложнения со стороны брюшной полости:

  • внутрибрюшное кровотечение;
  • инфильтрат брюшной полости;
  • абсцессы;
  • перитонит;
  • флегмона забрюшинного пространства;
  • послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.

Поздние осложнения со стороны раны:

  • лигатурный свищ;
  • келоидный рубец;
  • послеоперационная вентральная грыжа;
  • паховая грыжа;
  • повреждение крупных нервных стволов.

Поздние осложнения со стороны брюшной полости:

  • воспалительные опухоли илеоцекального отдела кишечника;
  • поздние инфильтраты и абсцессы;
  • кишечные свищи;
  • спаечная болезнь;
  • кишечная непроходимость.

Общие осложнения:

  • тромбофлебит;
  • тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов;
  • пилефлебит;
  • инфаркт миокарда;
  • пневмония.

При своевременной постановке диагноза и оперативном лечении прогноз благоприятный. Летальность пациентов с простыми формами составляет 0.2%. Перфорации чаще всего встречаются у людей после 70 лет и у детей до 2х лет. В этих случаях летальность выше.

Читайте также: