Аппендицит

Аппендиксом называется червеобразный отросток слепой кишки. Его воспаление носит название аппендицит. Острая форма - одна из самых распространенных хирургических заболеваний брюшной полости.
Первую аппендэктомию произвел английский хирург Клаудиус Аманд в 1735 году.
В брюшной полости аппендикс может находиться в различных положениях. Это нужно учитывать при дифференциальной диагностике и оперативном лечении.
- тазовое (нисходящее) положение. Отросток направлен в полость малого таза;
- медиальное – отросток находится параллельно подвздошной кишке;
- латеральное – отросток лежит в правой боковой околоободочной борозде;
- переднее положение – на передней поверхности слепой кишки;
- подпеченочное (восходящее) положение – отросток направлен вверх;
- ретроцекальное – отросток спрятан за слепой кишкой.
Аппендицит бывает острый и хронический
Острый аппендицит - это локальное неспецифическое воспалительное заболевание червеобразного отростка, которое развивается в результате изменившихся биологических соотношений между организмом человека и микробами под влиянием различных факторов. Требует неотложного хирургического лечения.
Читайте также: острый аппендицит.
Хронический аппендицит – вялотекущий процесс воспаления червеобразного отростка. При обострении может перейти в острую форму.
Читайте также: хронический аппендицит.
Этиология и патогенез
Существует несколько теорий развития этого заболевания, которые дополняют друг друга.
- Инфекционная.
- Вирусная.
- Ангионевротическая.
- Теория застоя каловых масс.
- Теория «закрытых полостей».
- Гематогенная.
- Алиментарная.
- Аллергическая.
- Нейрогенная.
- Теория тромбоза артерий.
В развитии острого аппендицита обычно участвует полимикробная флора, которая находится в кишечнике. Инфекция внедряется в стенку отростка через его просвет. Хотя иногда она попадает туда лимфогенным или гематогенным путем. Для возникновения воспаления нужен еще ряд сопутствующих факторов, таких как: застой содержимого, запоры, атония кишечника, изменение реактивности организма.
Классификация В.И. Колесова
Острый аппендицит:
- Простой аппендицит (поверхностный, катаральный) Характреизуется воспалением только серозной оболочки отростка.
- Деструктивный. Распространение воспаления в толщу отростка. Бывает трех видов: флегмонозный, гангренозный и перфоративный. Флегмонозный и гангренозный аппендицит более сложные формы. При расплавлении или некрозе участка стенки кишки, происходит прободение, то есть перфорация, вследствие которой гной из отростка попадает в брюшную полость. Это грозит распространением инфекции и развитием осложненного аппендицита.
- Осложненный – аппендикулярный инфильтрат, локальный или распространенный перитонит, абсцессы брюшной полости, пилефлебит, сепсис.
Хронический аппендицит:
- Первично-хронический. Воспаление развивается в начале заболевания, однако не приводит к острой форме.
- Хронический рецидивирующий – периодическое повторение приступов острого аппендицита в более смазанной форме.
- Резидуальный хронический – следствие перенесенного приступа острого аппендицита, который купировался без хирургического лечения.
Клиническая картина
Острый аппендицит
Клиника острого аппендицита может проявляться по-разному, в зависимости от формы заболевания, топографии аппендикса в брюшной полости, степени морфологических изменений в отростке, состояния реактивности организма.
Общие симптомы: слабость, тошнота, снижение аппетита, однократная рвота, которая не приносит облегчения, сухость во рту, тенезмы, задержка стула и газов, температура тела субфебрильная, вздутие живота, умеренная тахикардия.
Местные симптомы:
- Боль. Бывает во всех случаях аппендицита. Возникает внезапно, обычно в эпигастральной или околопупочной области, затем мигрирует в правую подвздошную область. Боль постоянная, ноющая, усиливается при ходьбе, при движении, при кашле.
- Защитное напряжение мышц передней стенки живота. Правая половина живота отстает в акте дыхания. Иногда заметна его асимметрия за счет напряженной брюшной стенки.
- Специальные симптомы:
- Щеткина-Блюмберга – боль при пальпации правой подвздошной области, и усиление боли при резком отнятии руки врача.
- скольжения (симптом Воскресенского, «рубахи»). Врач натягивает рубаху пациента за нижний край, кончиками пальцев делает скользящее движение от верхнего края живота, к нижнему и обратно. Больной чувствует усиление боли при движении сверху вниз.
- Образцова – усиление болезненности во время пальпации правой подвздошной области, при поднятии правой ноги пациента.
- Мертенса – одновременное появление боли и рвоты, указывает на деструктивный аппендицит.
Уменьшается в положении – лежа на правом боку. Иногда боль становится менее выраженной или даже прекращается. Однако это не говорит о выздоровлении, а наоборот. Вследствие проникновения воспаления вглубь стенки отростка, нервные окончания разрушаются, и боль притупляется.
Локализация болей соответствует месту расположения червеобразного отростка.
Читайте также: острый аппендицит.
Хронический аппендицит
- Приступообразная боль, которая усиливается движении туловища и при физической нагрузке. Может быть тянущей или ноющей. В период обострения клиническая картина напоминает симптомы острого аппендицита, в более легкой форме.
- Периодические поносы или запоры.
- Тошнота, рвота во время приступов.
- Температура тела не изменяется.
Читайте также: симптомы аппендицита.

Диагностика
Диагноз ставится на основании общей клинической картины, объективного осмотра и результатов дополнительных методов исследования. Общее состояние больных удовлетворительное. Жизненно важные функции не нарушены. При пальпации отмечается боль, обычно без иррадиации, напряжение мышц и кожная гиперестезия.
Исследования, подтверждающие острый аппендицит:
- Общий анализ крови. Наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
- Ультразвуковое исследование брюшной полости.
- Рентгенография органов брюшной полости.
- Вагинальное или ректальное исследование.
- Диагностическая лапароскопия.
Диагностика хронического аппендицита
Диагноз хронический аппендицит ставится на основании анамнеза пациента, клинической картины, и подтверждается лабораторными методами исследования. В анамнезе важно уточнить, был ли перенесенный приступ острого аппендицита.
Исследования для подтверждения хронического аппендицита:
- Общий анализ крови. Возможен незначительный лейкоцитоз.
- Ультразвуковое исследование.
- Наиболее эффективный метод - контрастная рентгенография с барием.
Дифференциальная диагностика острого и хронического аппендицита
Обычно, постановка диагноза острый аппендицит, не вызывает трудностей. Но все же их нужно дифференцировать с такими заболеваниями:
- правосторонняя базальная плевропневмония;
- базальный плеврит;
- инфаркт миокарда;
- острый панкреатит, холецистит, пиелонефрит;
- мочекаменная болезнь;
- межреберная невралгия;
- острый гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки;
- острыми заболеваниями женских внутренних половых органов.
Лечение
Консервативное лечение показано только при аппендикулярном инфильтрате. Оно включает в себя: постельный режим, диету с ограниченным количеством клетчатки, антибактериальная терапия, внутривенное введение солевых растворов для снятия интоксикации. При эффективности лечения аппендикулярный инфильтрат рассасывается через 1-2 недели. Однако через 2-4 месяца больному рекомендуют провести оперативное удаление червеобразного отростка.
Основной метод лечения острого и хронического аппендицита – оперативное вмешательство. При остром аппендиците операция экстренная или срочная, при хроническом – плановая.
Предоперационная подготовка включает:
- гигиена участка кожи в месте оперативного вмешательства;
- освобождение желудка от пищи (если планово – голодный промежуток 12 часов);
- опорожнение мочевого пузыря;
- премедикация (промедол, атропин, димедрол).
Аппендэктомию возможно провести открытым доступом и лапароскопическим. Лапаротомных доступов существует множество, однако, наиболее распространенный доступ по Волковичу-Дьяконову.

Осложнения после операции
Послеоперационные осложнения бывают ранние и поздние.
Ранние осложнения со стороны раны:
- кровотечение из раны;
- гематома;
- отек мягких тканей раны;
- нагноение раны.
Ранние осложнения со стороны брюшной полости:
- внутрибрюшное кровотечение;
- инфильтрат брюшной полости;
- абсцессы;
- перитонит;
- флегмона забрюшинного пространства;
- послеоперационная спаечная кишечная непроходимость.
Поздние осложнения со стороны раны:
- лигатурный свищ;
- келоидный рубец;
- послеоперационная вентральная грыжа;
- паховая грыжа;
- повреждение крупных нервных стволов.
Поздние осложнения со стороны брюшной полости:
- воспалительные опухоли илеоцекального отдела кишечника;
- поздние инфильтраты и абсцессы;
- кишечные свищи;
- спаечная болезнь;
- кишечная непроходимость.
Общие осложнения:
- тромбофлебит;
- тромбоз и эмболия мезентериальных сосудов;
- пилефлебит;
- инфаркт миокарда;
- пневмония.
При своевременной постановке диагноза и оперативном лечении прогноз благоприятный. Летальность пациентов с простыми формами составляет 0.2%. Перфорации чаще всего встречаются у людей после 70 лет и у детей до 2х лет. В этих случаях летальность выше.
Читайте также: