Аппендицит при беременности

Особенности патогенеза

Кроме известных теорий возникновения аппендицита, для беременных существуют следующие:

• нейроэндокринная теория -влияние эстрогенов на лимфатическую ткань аппендикса;
• механическая теория – перемещение инфекции с внутренних половых органов на аппендикс, раздражение отростка из-за роста матки, перегибы аппендикса с нарушением кровоснабжения.

Факторы, которые предрасполагают к возникновению воспаления в червеобразном отростке:

• смещение слепой кишки;
• снижение кислотности желудочного сока и как следствие – повышение вирулентности кишечной флоры;
• снижение реактивности организма;
• нарушение кровообращения в отростке из-за сдавления его растущей маткой и запоров;
• застой содержимого;
• склонность к тромбозам.

Особенности клиники

Своеобразность симптомов острого аппендицита у беременных зависит от многих факторов, в частности от анатомических особенностей:

1. Смещение слепой кишки и червеобразного отростка:
   • на сроке до 3х месяцев беременности слепая кишка находится в обычном положении;
   • при сроке беременности от 3 до 6 месяцев илеоцекальный угол располагается на уровне пупка, при положении беременной лежа. В положении стоя – на 5 см ниже пупка;
   • на сроке от 6 до 9 месяцев илеоцекальный угол располагается между пупком и подреберьем.
3. Степень смещения слепой кишки зависит от тонуса мышц передней брюшной стенки.
4. Снижение реактивности брюшины.

Клиника

Выраженность симптомов зависит от степени деструктивного процесса в аппендиксе.

Заболевание начинается как у всех с болей в животе. Боль появляется внезапно, носит постоянный режущий характер. Хотя иногда бывает приступо-, коликообразная. Боль может быть незначительной. Локализируется в соответствии с местонахождением слепой кишки: в начальных сроках беременности – в правой подвздошной области, далее – выше. На последних сроках боль может локализироваться в правом подреберье или чуть ниже.

Иногда возможна иррадиация боли: в первые 4.5 месяцев - в низ живота и поясницу, с 4.5 месяцев – в правое подреберье. Боль усиливается в положении лежа на правом боку.

Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Тошнота и рвота наблюдаются редко. Часто на эти симптомы женщины не обращают внимания, списывая их на токсикоз.

При осмотре живот не принимает участия в акте дыхания.

При пальпации наблюдается болезненность в правых отделах живота. Мышечная резистентность определяется только у больных аппендицитом на сроке беременности до 4-5 месяцев. После напряжение мышц распознать тяжело из-за растяжения мышц. Исследовать беременную лучше в положении лежа на левом боку. В таком положении матка смещается влево и илеоцекальный угол стает доступным для пальпации.

Симптомы, характерные для аппендицита у беременных

Симптом Брендо (1934г.) – возникновение боли справа при надавливании на левую половину беременной матки. Однако некоторые авторы рекомендуют надавливать на правую половину матки, в направлении спереди назад, так как считают, что давление на левую половину, болью не сопровождается.

Симптом Тараненко (1973г.) – усилении боли в положении лежа на правом боку.

Симптом Иванова (1968г.) – «Симптом отраженных болей». Врач производит пальпацию слепой кишки беременной (лежа на спине – в первой половине беременности, на левом боку – во второй). При этом больная отмечает боль в матки, пупка, кверху и книзу от него, и в левой подвздошной области. Это возникает вследствие рефлекторной передачи возбуждения с воспаленного аппендикса на брюшину, матку, брыжейку тонкой кишки.

Симптом Тараненко-Богдановой (1973г.) – если больная занимает положение лежа на левом боку – боль уменьшается за счет ослабления давления матки на воспаленный аппендикс. А в положении лежа на правом боку – боль усиливается.

Диагностика

Постановка диагноза производится на основании жалоб пациентки, положительных аппендикулярных симптомов и объективного осмотра. Обязательна консультация гинеколога и сбор гинекологического анамнеза.

Диагноз подтверждается лабораторными и инструментальными методами:

• общий анализ крови и мочи покажет лейкоцитоз;
• ультразвуковое исследование;
• термография;
• лапароскопия – единственный метод, позволяющий на 100% подтвердить воспаление аппендикса.

Рентгенологическое исследование беременным не рекомендуется.

Крайне важно отличить симптомы аппендицита от возможных заболеваний, проявляющихся при беременности: нефропатии, токсикоза, гипертонуса матки, угрозы прерывания беременности.

Дифференциальную диагностику следует проводить с начавшимся абортом и пиелитом. Для этого предложено дифференциальное исследование: лежащей на спине больной ребром ладони стучат по пяткам. При этом усиление боли, больше характерно для заболевания почек, чем для аппендицита.

Лечение

Лечение аппендицита только хирургическое.

При не ясном диагнозе и повышении тонуса матки, отстрочка операции возможна на 2 часа. За это время все усилия должны быть направлены на профилактику преждевременных родов. Для этого используются препараты, расслабляющие гладкую мускулатуру матки – токолитики.

Оперативное вмешательство возможно двумя методами: традиционным и лапароскопическим.

1. Традиционная аппендэктомия.
   
   При сроке до 20 недель разрез производится в типичном месте по Мак-Бурнею.
   
   На сроке 21-32 недели – производится полупоперечный разрез по кожной складке на 3-4см выше гребня подвздошной кости. На сроке 32-40 недель производится поперечный разрез медиально и немного кверху, на 4-5 см ниже правого подреберья.
   
   Послеоперационная рана дренируется. Обезболивание – общее, с применением миорелаксантов и ИВЛ.
   
   
2. Лапароскопическая аппендэктомия.
   
   Производится при наличии специального оборудования и квалификации хирургов. Ее плюс в меньшей травматизации, так как для удаления отростка, не производится разрез.

При остром аппендиците у беременных прерывание беременности и гибель плода происходит в 4-6% случаев.

Чаще всего причинами являются:

• лихорадка и распространение инфекции;
• психоэмоциональная травма;
• повышение внутрибрюшного давления;
• механическое раздражение;
• тампонирование брюшной полости;
• инструментальная травма матки.

Послеоперационный период

Угроза прерывания беременности возникает, чаще всего, на 2-3и и на 7-8е утки после операции.

Направление терапии:

• психопрофилактика;
• снятие перевозбуждения с нервной системы;
• снижение сократительной способности и возбудимости матки;
• предупреждение вредного воздействия на организм воспаления и интоксикации.

Из медикаментозных препаратов назначают антибиотики пенициллинового ряда, бромиды, ненаркотические аналгетики, спазмолитики, витамины.

Постельный режим должен быть не менее 5и суток. На поздних сроках – не менее 7. Показано ношение бандажа. Швы снимают на 10-12 день после операции.

В первые сутки после операции – парентеральное питание. Затем пищевой режим как у обычных больных.

При отсутствии признаков угрозы прерывания и общем удовлетворительном состоянии, пациентку выписывают через 2 недели поле операции.