Ишемический инсульт

Ишемический инсульт - вариант острого нарушения мозгового кровообращения, при котором все патологические изменения связаны с недостатком кровоснабжения того или иного отдела мозга.
Статистика.
Ежегодно, от инсульта в мире страдает около 20 миллионов человек, 5млн. из которых умирает. Приблизительно одна треть выживших, остаются инвалидами и нуждаются в постороннем уходе. А у одного из 4-6 пациентов случается повторный инсульт в течение 5 лет.
Варианты ишемического инсульта.
Существует две основные разновидности: это классическая ишемия (недостаток кровоснабжения) из-за спазма сосуда и эмболия кровеносного сосуда. Естественно, что речь идет только об артериальных сосудах.
Причины ишемического инсульта.
По данным статистики, причины инсульта распределены следующим образом.
- около 55% случаев нарушения мозгового кровоснабжения происходит из-за спазма сосудов. Чаще всего он происходит на фоне гипертонической болезни и атеросклероза. Дело в том, что данные заболевания оказывают влияние на тонус сосудов. И, не в лучшую сторону. В результате их длительного течения, стенка сосудов перестает реагировать на так называемые релаксирующие (расслабляющие) факторы. А значит, спазм сосуда, который, в норме, не происходит из-за действия этих факторов, при данных заболеваниях имеет очень большую степень вероятности.
- оставшиеся 45% - это случай эмболии сосуда. В качестве эмбол выступают частички атеросклеротических бляшек из сосудов шеи и нижних отделов головы.
Патогенез развития ишемического инсульта.
Недостаток кровообрабщения участка мозга приводит к его быстрому отеку. Все зависит от выраженности этого недостатка.
Механизм развития отека связан с нарушением нормальной ликвородинамики (обращения межклеточной жидкости головного мозга) и перехода электролитов через мембраны клеток. Это является результатом нарушения нормальной работы нейронов.
С момента начала отека, начинает прекращаться работа нервных клеток. Если кровообращение не будет восстановлено в течении нескольких минут, нейроны гибнут.
Клиника ишемического инсульта.
Ишемический инсульт, практически всегда развивается постепенно, поэтому и нарастание клиники может быть как в течение нескольких минут, так и в течение 2-3 дней.
Это хорошо прослеживается по такому феномену, как предвестники, которые часто наблюдаются при ишемическом инсульте. К предвестникам относят незначительные нарушения речи, чувствительности и слабость, которые очень быстро проходят. Чаще всего они отмечаются за один, реже за два-три дня до начала появления самой клиники инсульта.
Клиника инсульта и время ее появления зависят от выраженности и локализации ишемии.
К наиболее частым признакам инсульта относят:
- параличи и парезы конечностей. То есть, нарушение двигательной активности и чувствительности в первом случае, только нарушение чувствительности и слабость во втором.
- дизартрия - нарушения речи вплоть до полного ее отсутствия.
- нарушения психического поведения и сознания. Как крайний вариант - развитие комы.
- нистагм - произвольные движения глазных яблок. В норме, подобное можно наблюдать после продолжительного раскручивания человека.
- парез взора - невозможность вращать глазными яблоками. Пациент, как бы устремляет взор в одну сторону и не больше не может повернуть глаза в другую.
- атаксия - нарушение походки. Больной не может самостоятельно передвигаться или, в более легких случаях, делает это с трудом.
Менее частыми, но значимы для диагностики инсульта являются:
- диплопия - двоение в глазах.
- скотомы - выпадение полей зрения.
- головокружение, возникшее не на фоне высокого артериального давления.
Диагностика инсульта.
На современном этапе развития медицины существует достаточно большое количество диагностических методов, которые позволяют с высокой степенью точности определить наличие инсульта, его вид и локализацию. Но, так как данная патология является социально значимой и, встретиться с ней может врач любой специальности (чаще так и бывает), сбор анамнеза и визуальный осмотр играют большую роль. Тем более, что прогноз часто зависит от времени начала лечения.
В первую очередь необходимо оценить состояние пациента: сознание или кома, адекватен или нет, наличие параличей, парезов и другой симптоматики.
Затем измеряют артериальное давление. Причем, желательно это делать на разных руках, так как при инсульте часто нарушается гемодинамика - цифры давления могут сильно разница.
К специальным диагностическим исследованиям может приступать только врач-невролог или нейрохирург.
- пункция спинного мозга не показана при ишемическом инсульте. Основное ее назначение заключается в дифференциальной диагностике геморрагического инсульта.
- эхо- и электроэнцефалография дают представление об электрической активности мозга. При инсульте, она, естественно, нарушена.
- ангиография. Рентгеновский снимок черепа после введения контраста в кровь.
- СКТ и МРТ. Являются одними из самых новейших и наиточнейших методов диагностики острого нарушения мозгового кровообращения. Сейчас они входят в стандарты медицинской помощи.

Что делать, если есть подозрение на инсульт? Первая помощь на догоспитальном этапе.
Самое главное не паниковать и быстро вызвать скорую помощь. Немедленно начать мероприятия по поддержанию жизненно важных функций организма:
- Нормализация функции внешнего дыхания, восстановление проходимости дыхательных путей. Запрокинуть голову назад, пальцами обеих рук захватить углы нижней челюсти и выдвинуть ее вперед. Очистить дыхательные пути от рвотных масс, высунуть язык. Освободить грудную клетку от стесняющей одежды, обеспечить доступ свежего воздуха.
- Измерение артериального давления. Самостоятельное снижение не рекомендуется.
- Профилактика отека мозга. Для этого голову и туловище больного следует приподнять на 20-30 см.
- При судорожном синдроме нужно позаботиться о том, чтобы больной не прикусил себе язык. Для этого нужно вставить между зубами кусок свернутой плотной ткани. Голову следует придерживать, контролировать, чтоб человек не ударился. В это время не следует давать ему никаких таблеток. Желательно чаще вытирать выделяющуюся изо рта пену, чтоб она не попала в дыхательные пути.
- При необходимости проведение сердечно-легочной реанимации.
Периоды после ишемического инсульта.
Первые 3-6 часов – острейший период, 1-21 сутки – острый период. При инсульте с тяжелыми остаточными явлениями выделяют поздний восстановительный период – до 6 месяцев, и стойкие остаточные явления – до двух лет.
Лечение в стационаре.
В зависимости от степени тяжести пациента помещают в неврологическое, нейрохирургическое или реанимационное отделение.
Базисная терапия:
- обеспечить адекватную функцию внешнего дыхания, по показаниям – ИВЛ. Регулярная пульсоксиметрия;
- коррекция гемоциркуляторных нарушений;
- коррекция АД только если его уровень больше 220/120 мм.рт.ст.;
- контроль гликемии;
- уменьшение отека головного мозга;
- снижение температуры тела выше 37.5° С, общее охлаждение пациента;
- профилактика появления очагов инфекции – антибиотикотерапия;
- симптоматическая терапия.
Специфическая терапия.
Направлена на восстановление кровотока, защиту нервных клеток от повреждений. Восстановление кровотока может осуществляться двумя способами: терапевтическим и хирургическое.
Терапевтическое лечение.
1) Тромболитическая терапия – лечение препаратами, которые растворяют тромбы в сосудах. В наше время наиболее действенным считается рекомбинантный тканевой активатор плазминогена - rt-РА актилизе, который вводится в первые 3 часа заболевания в дозе 0.9 мг/кг внутривенно болюсно.
Плюсы этого метода: уменьшается масштаб повреждения нервной ткани, снижается вероятность развития осложнений, снижается летальность.
Минус: необходимость в дорогой технике для диагностики, поздняя доставка пациента в стационар, множество противопоказаний для проведения этого вида лечения.
2) Антикоагулянтная терапия – лечение путем блокирования факторов свертывания крови, препаратами низкомолекулярных гепаринов.
Ранее, назначался рутинно, всем пациентам. В данный момент назначается только индивидуально, по показаниям.
3) Антитромбоцитарная (антиагрегантная) терапия – предупреждает образование новых тромбов, и как следствие – повторных инсультов.
В основном используется ацетилсалициловая кислота. Применяется перорально в дозе 325 мг в первые 24-48 часов с начала развития инсульта.
Хирургическое лечение.
Представляет собой оперативные вмешательства по удалению тромба, который вызвал закупорку, а также различные манипуляции на артериях.

Профилактика и лечение осложнений.
Неврологическая симптоматика при ишемическом инсульте менее тяжелая, чем при геморрагическом. Поэтому основной задачей, чаще всего, является - не допустить развития осложнений.
Отек мозга.
Развивается на первые-вторые сутки после инсульта. Максимальные проявления на 3-5е сутки. Возникает как реакция головного мозга на снижение или прекращение кровообращения. Объем поражения мозговой ткани прямо пропорционален тяжести отека.
Лечение – базисное + введение мочегонных препаратов.
Воспалительные процессы в легких.
Чаще всего – аспирационная пневмония. Возникает у пациентов с выраженным нарушением глотания, вследствие чего, пища попадает в дыхательные пути.
Профилактика: зондовое кормление, своевременная санация ротовой полости и глотки от слизи и мокроты, полоскание с антисептиком.
На втором месте - гипостатическая пневмония. Возникает из-за длительной иммобилизации пациента и угнетения кашлевого рефлекса.
Профилактика: дыхание с положительным давлением в конце выдоха. Проще говоря - дыхательная гимнастика. Лучшим методом которой является надувание воздушных шариков.
Лечение - антибиотикотерапия.
Летальность от пневмоний 20-40% в остром периоде инсульта.
Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА).
Закупорка сосудов кровяными сгустками. ТЭЛА – закупорка сгустками легочных сосудов.
Развивается в основном у пожилых пациентов с тромбофлебитом вен нижних конечностей, при фибрилляции предсердий, при длительном обездвиживании, сахарном диабете. Чаще всего возникает со вторых до четвертых суток заболевания. Распространенное и грозное осложнение. Летальность от тромбоза 25%.
Профилактика: ранние активные и пассивные движения, эластическое бинтование нижних конечностей или использование эластических чулок.
Лечение: антитромботическая терапия.
Пролежни.
Чаще всего возникают в области затылка, лопаток, крестца, ягодиц, коленей и пяток. Опасны тем, что могут инфицироваться и представлять собой угрозу для всего организма.
Профилактика: регулярное (каждые 1-2 часа) изменение положения больного, контроль состояния кожи, обработка камфорным спиртом, легкий массаж.
Лечение: обработка пролежней перекисью водорода, использование мазей, накладывание повязок.
Воспаления мочевыводящих путей.
Это осложнение, чаще всего, развивается вследствие катетеризации мочевого пузыря у больных, с недержанием или задержкой мочи на фоне инсульта.
Профилактика: соблюдение стерильности при выполнении процедуры, использование катетеров подходящего размера, промывание катетеризированного мочевого пузыря.
Лечение: антибактериальная терапия.
Нарушение функции кишечника.
Проявляется в виде запора.
Профилактика и лечение: дробное питание, продукты, богатые клетчаткой, достаточное количество питья.
Реабилитация после ишемического инсульта.
В реабилитации после инсульта нуждаются практически все, так как заболевание является одним из наиболее инвалидизирующих.
Реабилитация делится на 2 этапа: больничный (ранний) и домашний.
Принципы реабилитации:
- наиболее раннее начало;
- комплексный подход;
- настойчивость;
- постоянство;
- длительность.
Задачами реабилитации является: максимальное восстановление всех нарушенных функций.
Восстановление двигательной активности следует начать как можно раньше. Начинать нужно с нескольких шагов возле опоры, затем без нее, и в последующем самостоятельное передвижение и выполнение бытовых процессов – питания, одевания.
Восстанавливать речевые расстройства нужно со специалистами – нейропсихологами и логопедами. Так как не редко, нарушение речи, сопровождается такими расстройствами как: нарушение счета, нарушение письма, нарушение чтения.
Борьба с депрессией, которая часто развивается у пациентов.
Вторичная профилактика инсульта
Повторные инсульты развиваются у каждого 4го пациента. И с каждым последующим тяжесть инсульта возрастает, а выживаемость снижается. Поэтому необходимо всеми возможными способами не допустить развития повторного инсульта. Вторичная профилактика направлена на их предотвращение.
Смысл профилактики лежит в борьбе с факторами риска инсульта. Важным условием является модификация образа жизни (отказ от курения, алкоголя, борьба с избыточным весом).
Основные факторы риска, на которые следует обратить внимание.
- артериальная гипертензия;
- сахарный диабет;
- нарушение жирового обмена;
- нарушения нормального ритма сердца.
Существуют так же хирургические методы профилактики. Операции проводятся пациентам со стенозом крупных артерий, снабжающих головной мозг.
Особенности вторичной профилактики у женщин заключается в том, что нужно отказаться от применения таблетированных противозачаточных средств, содержащих высокие дозы эстрогенов, так как они повышают риск развития инсульта.
Читайте также: последствия ишемического инсульта.
Меню раздела: